재활의학과 뇌졸중 환자 연하장애 검사 VFSS 결과지에서 삼킴 지연 단계 파악하기

뇌졸중 후 연하장애를 평가하기 위해 VFSS를 시행하고 결과지를 받아보면 “삼킴 지연”, “구강기 지연”, “인두기 지연”, “삼킴 유발 지연” 같은 표현이 섞여 있어 어느 단계에서 문제가 발생했는지 헷갈릴 수 있습니다. 특히 환자가 물을 삼킬 때 기도로 넘어가는지 여부만 확인하다 보면 실제로는 그보다 앞선 단계에서 이미 문제가 시작되고 있다는 사실을 놓칠 수 있습니다. VFSS는 단순히 음식이 기도로 들어갔는지를 확인하는 검사가 아니라 조영제가 섞인 음식과 액체가 구강에서 인두를 거쳐 상부식도괄약근을 통과하는 과정을 실시간으로 관찰하면서 구강 준비, 구강 이동, 인두 반응, 후두 폐쇄, 잔여물, 침투와 흡인까지 종합적으로 평가하는 검사입니다. VFSS 결과에서 삼킴 지연을 파악할 때는 ‘언제 삼켰느냐’만 보는 것이 아니라 볼루스가 어느 위치까지 이동한 뒤 삼킴 반응이 시작됐는지, 그 지연이 구강기 문제인지 인두기 삼킴 유발 지연인지 구분하는 것이 핵심입니다.

재활의학과 뇌졸중 환자 연하장애 검사 VFSS 결과지에서 삼킴 지연 단계 파악하기

 

오늘 제가 준비한 포스팅에서는 뇌졸중 환자의 VFSS 결과지를 볼 때 가장 먼저 확인해야 할 구강기와 인두기의 구분부터 시작해 실제로 “삼킴 지연”이라고 적혀 있을 때 그 의미를 어떻게 해석하는지, 혀와 구강의 추진력이 부족한 경우와 인두 삼킴이 늦게 시작되는 경우를 어떻게 구분하는지, 결과지에서 vallecular residue나 pyriform sinus residue, laryngeal penetration, aspiration 같은 표현이 삼킴 지연과 어떤 관계가 있는지까지 실제 판독과 재활치료를 연결해서 설명해보겠습니다. VFSS는 환자의 삼킴 생리를 직접 보여주는 검사이므로 결과지의 한 단어만 보고 판단하기보다 영상에서 시간적 흐름을 따라가며 어떤 단계에서 문제가 생겼는지를 이해하는 것이 중요합니다. 뇌졸중 환자에서는 병변 위치와 운동기능, 감각저하, 인지기능, 피로도 등에 따라 연하장애의 양상이 다양할 수 있기 때문에 모든 환자에게 같은 보상전략을 적용해서는 안 됩니다.

 

VFSS에서 삼킴 지연을 이해하려면 먼저 구강기와 인두기를 구분해야 합니다

VFSS는 음식물이 입에 들어온 순간부터 인두를 지나 식도로 넘어가는 과정을 연속적으로 관찰할 수 있기 때문에 연하장애가 어느 단계에서 발생하는지 파악하는 데 유용합니다. 구강기에서는 음식이나 액체를 입안에서 유지하고 혀로 조작한 뒤 뒤쪽으로 밀어 보내는 과정이 중요합니다. 이 단계가 원활하지 않으면 볼루스가 입안에 오래 머물거나 혀를 이용한 추진이 느려지고, 구강 내에 잔여물이 많이 남거나 음식물이 너무 일찍 인두 쪽으로 흘러갈 수 있습니다. 반면 인두기에서는 삼킴 반응이 시작된 뒤 연구개가 올라가고 후두가 닫히며 인두 수축과 후두 상승, 상부식도괄약근 개방이 순차적으로 이루어지는 과정이 중요합니다.

 

결과지에서 “삼킴 지연”이라는 표현을 보았을 때 가장 먼저 확인할 부분은 볼루스가 어느 위치에 있을 때 삼킴 반응이 시작됐는지입니다. 일반적으로 임상에서는 볼루스가 구강에서 인두로 넘어가는 동안 삼킴 반응이 적절한 시점에 발생하는지, 혹은 혀뿌리나 vallecula 부위까지 내려간 뒤에야 후두 폐쇄나 인두 수축이 시작되는지를 관찰합니다. 후자의 경우는 인두 삼킴 유발이 늦어진 것으로 해석할 수 있으며, 특히 액체처럼 빠르게 이동하는 볼루스에서는 기도 보호가 시작되기 전에 볼루스가 후두 입구 쪽으로 접근할 수 있어 침투나 흡인 위험이 높아질 수 있습니다.

 

반대로 볼루스가 입안에서 오랫동안 머무르고 혀의 추진이 충분하지 않아서 뒤쪽으로 넘어가는 속도가 느린 경우에는 구강기 문제가 중심일 수 있습니다. 이때 결과지에 oral transit time 연장이나 lingual transport 문제, oral residue와 같은 표현이 포함될 수 있습니다. 이런 환자는 삼킴 반응 자체가 느린 것처럼 보일 수 있지만 실제로는 볼루스가 인두에 도달하기까지 시간이 오래 걸리는 구강기 문제가 먼저 발생한 것일 수 있습니다. 따라서 단순히 “삼킴이 늦다”라는 표현만으로 인두 삼킴 지연이라고 해석해서는 안 됩니다.

 

뇌졸중 환자는 양쪽 단계의 문제가 동시에 나타나는 경우도 많습니다. 예를 들어 편마비와 구강 감각저하 때문에 혀의 볼루스 추진이 느려지고, 동시에 인두 삼킴 유발도 지연되어 볼루스가 vallecula까지 내려간 뒤에야 후두가 닫힐 수 있습니다. 이런 경우 결과지의 한 항목만 보면 전체적인 연하장애를 과소평가할 수 있기 때문에 구강 준비부터 인두기 종료까지 전체 영상을 연결해서 보는 것이 중요합니다.

VFSS에서 ‘삼킴 지연’이라는 표현은 그 자체가 하나의 진단명이 아니라, 볼루스 이동과 삼킴 반응의 시간적 관계를 설명하는 표현이므로 구강기와 인두기의 실제 움직임을 함께 봐야 합니다.

구강기 지연과 인두기 삼킴 유발 지연의 차이

구강기 지연은 볼루스가 입안에서 제대로 준비되고 추진되지 않는 상태와 관련됩니다. 혀의 움직임이 약하거나 조정이 떨어지고, 입술 폐쇄가 불완전하거나 볼 안쪽으로 음식물이 남을 수 있으며, 혀가 볼루스를 뒤쪽으로 이동시키는 시간이 길어질 수 있습니다. 이런 환자에서는 식사 시간이 길어지고 한 번의 삼킴으로 완전히 비우지 못해 여러 번 삼키는 모습이 나타날 수 있습니다.

 

반면 인두기 삼킴 유발 지연은 볼루스가 이미 인두 쪽으로 이동했는데도 적절한 시점에 인두 삼킴 반응이 시작되지 않는 것을 의미합니다. 특히 액체가 빠르게 흘러내리는 상황에서 이런 지연이 나타나면 후두가 닫히기 전에 볼루스가 후두 입구에 접근해 침투 또는 흡인으로 이어질 수 있습니다. 따라서 결과지에서 삼킴 유발 지연이 있다고 기록되어 있다면 단순한 식사 속도의 문제보다 기도 보호와 직접 연결되는 중요한 정보를 포함하고 있는지 살펴야 합니다.

 

VFSS 결과지에서 삼킴 지연 단계는 어떤 항목으로 파악할까

VFSS 결과를 실제로 읽을 때는 먼저 구강기와 인두기 기능을 각각 확인한 뒤 시간적인 순서를 보는 것이 좋습니다. 미국언어청각사협회에서도 VFSS를 통해 oral preparatory phase, oral transit phase, pharyngeal phase, 그리고 필요한 경우 상부식도 기능까지 평가할 수 있다고 설명하고 있으며, 검사에서는 볼루스가 어느 위치에 있는지와 후두 폐쇄, 잔여물, 침투 및 흡인 발생 시점을 함께 관찰합니다. 따라서 결과지에서 단순히 “pharyngeal dysphagia”라는 결론만 보는 것보다 세부 항목을 하나씩 확인하면 삼킴 지연의 위치를 더 정확하게 파악할 수 있습니다.

 

구강기와 관련해 확인할 수 있는 항목으로는 lip closure, tongue control, bolus preparation, tongue movement, oral residue 등이 있습니다. 결과지에 혀의 추진이 약하거나 불완전한 볼루스 형성, 구강 잔여물 증가가 기록되어 있다면 삼킴 지연의 상당 부분이 구강기에서 비롯되었을 가능성을 생각할 수 있습니다. 특히 뇌졸중 후 한쪽 얼굴이나 혀의 운동기능이 떨어진 환자는 음식물이 마비측 치아와 볼 사이에 남는 경우가 있어 단순한 인두기 지연과는 구분해야 합니다.

 

인두기에서는 swallow initiation의 지연 여부, laryngeal elevation, hyoid movement, laryngeal vestibule closure, pharyngeal stripping wave, tongue base retraction, pharyngeal residue, upper esophageal sphincter opening 등을 함께 확인합니다. 이 중 swallow initiation timing이 지연되어 볼루스가 인두에 상당히 내려간 뒤 삼킴이 시작된다면 “삼킴 유발 지연”이 중요한 문제로 평가될 수 있습니다. 하지만 삼킴이 시작된 뒤 후두가 충분히 닫히지 않는다면 단순한 지연 외에 후두 폐쇄의 기능 저하가 함께 존재할 수 있습니다.

 

잔여물은 삼킴 지연과 별개로 반드시 함께 확인해야 하는 항목입니다. vallecular residue가 많으면 혀뿌리 후퇴나 인두 수축 부족 등을 생각할 수 있고, pyriform sinus residue가 많다면 후두 상승과 상부식도괄약근 개방, 인두 수축의 문제 등을 함께 평가할 수 있습니다. 잔여물이 남아 있으면 첫 번째 삼킴 후에 다시 흘러내리면서 추가적인 침투나 흡인을 일으킬 수 있기 때문에 검사 결과에서 안전성 측면에서도 중요한 의미가 있습니다.

삼킴 지연을 평가할 때는 swallow initiation timing만 보는 것이 아니라 혀의 추진, 후두 폐쇄, 인두 수축, 잔여물까지 연결해서 어느 단계에서 문제가 시작되고 어떤 결과로 이어졌는지를 파악해야 합니다.

제가 만든 아래 표를 참고해보세요!

VFSS 항목	의미	삼킴 지연과의 관계
구강 수송	혀가 볼루스를 뒤쪽으로 이동시키는 과정	느리면 구강기 지연을 의심합니다.
Swallow initiation	인두 삼킴 반응이 시작되는 시점	볼루스가 깊게 내려간 뒤 시작되면 인두 삼킴 유발 지연을 고려합니다.
후두 폐쇄	기도를 보호하기 위한 후두 전정 폐쇄	지연 또는 불완전 폐쇄가 있으면 침투·흡인 위험이 증가할 수 있습니다.
Vallecular residue	혀뿌리와 후두개 사이에 남는 잔여물	혀뿌리 후퇴와 인두 추진력 등을 함께 평가합니다.
Pyriform residue	양측 이상와에 남는 잔여물	후두 상승과 상부식도괄약근 개방 등을 함께 확인합니다.

삼킴 지연이 실제 흡인 위험으로 이어지는지 확인하는 방법

VFSS에서 삼킴 지연을 발견했다면 다음으로 중요한 것은 그 지연이 실제 기도 보호 실패로 이어졌는지를 확인하는 것입니다. 모든 삼킴 지연이 곧바로 흡인을 의미하는 것은 아닙니다. 환자가 삼킴 반응이 조금 늦더라도 후두가 충분히 닫히고 볼루스가 안전하게 통과할 수 있다면 실제 위험은 상대적으로 낮을 수 있습니다. 반대로 삼킴 지연과 함께 후두전정 폐쇄가 늦거나 불완전하고, 빠르게 흐르는 액체가 후두 입구로 먼저 들어가는 상황이라면 침투나 흡인이 발생할 가능성이 높아질 수 있습니다.

 

따라서 결과지에서는 penetration과 aspiration 여부를 별도로 확인해야 합니다. 침투는 물질이 후두 전정으로 들어갔지만 성대 아래로 내려가지 않은 경우이고, 흡인은 물질이 성대 아래 기도로 넘어간 경우를 의미합니다. 이러한 사건이 언제 발생했는지도 중요합니다. 삼킴이 시작되기 전에 발생한 흡인은 삼킴 유발 지연과 관련될 수 있고, 삼킴 후 잔여물이 다시 흘러 들어가 발생한 흡인은 잔여물과 기도 보호의 문제를 더 강하게 시사할 수 있습니다.

 

뇌졸중 환자에서는 기침 반응이 약하거나 감각저하가 있을 수 있기 때문에 기침이 없다고 안전하다고 판단해서도 안 됩니다. VFSS는 실제로 조영제가 기도로 들어가는지를 직접 확인할 수 있기 때문에 임상적으로 silent aspiration이 의심되는 환자를 평가하는 데 매우 유용합니다. 특히 침투와 흡인의 깊이 및 타이밍을 세밀하게 확인하면 어떤 보상전략이 효과적인지 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다.

 

검사에서는 여러 점도의 음식과 액체를 사용하면서 같은 환자에게서 반응이 어떻게 달라지는지도 볼 수 있습니다. 예를 들어 묽은 액체에서는 삼킴 유발이 늦어 침투가 발생하지만 점도가 높은 볼루스에서는 이동속도가 느려져 더 안전해지는 경우가 있을 수 있습니다. 반대로 점도가 증가하면 인두 잔여물이 늘어날 수 있는 환자도 있으므로 단순히 “걸쭉하게 만들면 안전하다”고 모든 환자에게 적용해서는 안 됩니다. VFSS의 장점은 실제 검사 중 이런 차이를 비교하면서 가장 안전하고 효율적인 조건을 찾을 수 있다는 데 있습니다.

삼킴 지연과 잔여물을 함께 보는 이유

삼킴이 늦게 시작된 환자에서 한 번의 삼킴이 끝난 뒤 인두에 잔여물이 많이 남는다면 두 가지 문제가 동시에 존재할 수 있습니다. 첫 번째는 삼킴 반응을 적절한 시점에 시작하지 못하는 것이고, 두 번째는 시작된 삼킴 자체의 추진력이 충분하지 않은 것입니다. 후자의 경우 혀뿌리 후퇴나 인두 수축, 후두 상승, 상부식도괄약근 개방 중 어느 과정이 약한지 추가로 확인해야 합니다.

 

잔여물이 많이 남은 상태에서 환자가 반복적으로 추가 음식을 먹으면 잔여물이 누적될 수 있고, 이후 삼킴 과정에서 기도로 넘어갈 위험이 생길 수 있습니다. 그래서 재활치료에서는 단순히 삼킴 반응을 빠르게 만드는 것뿐 아니라 한 번의 삼킴으로 얼마나 효율적으로 인두를 비울 수 있는지도 함께 고려합니다. VFSS는 이런 효율성과 안전성을 동시에 평가할 수 있다는 장점이 있습니다.

VFSS 결과를 재활치료와 연결할 때 중요한 해석 방법

VFSS 결과의 목적은 이상 소견을 나열하는 것이 아니라 환자가 실제 식사에서 더 안전하고 효율적으로 삼킬 수 있는 방법을 찾는 데 있습니다. 뇌졸중 환자에서 연하장애가 확인되면 연하재활과 식이 조절, 보상전략 등을 개인별로 계획하고 필요한 경우 추적검사를 통해 변화를 재평가할 수 있습니다. 뇌졸중 재활 권고에서도 구강인두 연하장애나 기도 보호 문제가 의심되는 환자에게 VFSS 또는 FEES 같은 도구적 평가를 활용해 치료 방향을 정하도록 권고하고 있습니다.

 

예를 들어 삼킴 유발이 지연되고 묽은 액체에서 반복적으로 침투가 발생한다면 액체의 제시 속도나 양을 조절하고, 필요하면 점도 변경이나 자세 조절 등 특정 보상전략의 효과를 VFSS에서 확인할 수 있습니다. 하지만 환자마다 병변과 삼킴 기능이 다르므로 모든 사람에게 턱 당기기나 고개 돌리기 같은 동일한 전략을 적용하는 것은 적절하지 않습니다. 중요한 것은 검사에서 확인된 실제 생리학적 문제와 보상전략이 논리적으로 연결되어야 한다는 것입니다.

 

구강기 문제가 중심이라면 혀의 움직임과 볼루스 조작, 구강 잔여물 관리 등에 초점을 맞춘 재활이 필요할 수 있습니다. 반면 인두기 지연과 후두 폐쇄 문제가 중심이라면 기도 보호와 인두 추진력, 후두 상승 등을 고려한 치료전략을 세울 수 있습니다. 여기에 환자의 인지기능과 피로도, 자세 유지능력, 스스로 먹을 수 있는지 여부까지 함께 평가해야 실제 생활에 적용할 수 있는 계획이 만들어집니다.

 

또한 VFSS에서 안전한 것으로 보인 특정 점도나 음식 형태가 실제 식사에서는 똑같이 유지되지 않을 수 있습니다. 환자의 피로가 누적되거나 식사시간이 길어지면 삼킴 기능이 떨어질 수 있고, 병원과 집의 자세나 식사속도가 다를 수도 있습니다. 따라서 검사 결과를 그대로 적용하기보다 실제 식사환경과 보호자 교육, 구강 위생, 영양과 수분 섭취 상태를 함께 고려하는 것이 중요합니다.

재활의학과 뇌졸중 환자 연하장애 검사 VFSS 결과지에서 삼킴 지연 단계 파악하기 총정리

뇌졸중 환자의 VFSS 결과에서 삼킴 지연을 제대로 이해하려면 먼저 구강기와 인두기를 분리해서 보는 것이 중요합니다. 구강기에서는 음식이나 액체를 입안에서 준비하고 혀로 뒤쪽으로 이동시키는 과정이 이루어지며, 이 단계가 느리면 구강 수송 시간이 길어지고 구강 잔여물이 증가할 수 있습니다. 반면 인두기에서는 볼루스가 인두로 넘어간 뒤 적절한 시점에 삼킴 반응이 시작되고 후두와 기도가 안전하게 닫히는지가 중요합니다. 결과지에 swallow initiation delay 또는 삼킴 유발 지연이 기록되어 있다면 볼루스가 인두의 비교적 깊은 위치까지 이동한 뒤 삼킴 반응이 시작되는지를 확인하는 것이 중요합니다.

 

삼킴 지연 자체가 곧바로 흡인을 의미하는 것은 아니며 실제 기도 보호 상태를 함께 확인해야 합니다. Penetration과 aspiration이 있었는지, 그 사건이 삼킴 전인지 삼킴 중인지 삼킴 후인지, 후두전정 폐쇄가 얼마나 빨리 이루어졌는지, 인두에 잔여물이 얼마나 남았는지를 함께 보면 삼킴 지연이 실제 임상적 위험으로 어떻게 연결되는지를 파악할 수 있습니다. 특히 뇌졸중 환자는 감각저하와 기침 반응 저하가 있을 수 있어 기침이 없다는 이유만으로 흡인이 없다고 판단해서는 안 됩니다.

 

Vallecular residue와 pyriform sinus residue도 중요합니다. Vallecular residue가 많다면 혀뿌리 후퇴와 인두 수축 등을 함께 확인하고, pyriform residue가 많다면 후두 상승과 상부식도괄약근 개방, 인두 수축의 상태를 함께 살펴야 합니다. 따라서 결과지에 “삼킴 지연”만 적혀 있다고 해서 치료의 초점이 항상 삼킴 유발을 빠르게 만드는 데 있는 것은 아닙니다. 실제 환자의 문제는 삼킴 시작 지연과 인두 추진력 저하, 후두 폐쇄 지연, 잔여물 증가가 복합적으로 나타나는 경우가 많습니다.

 

VFSS의 가장 큰 장점은 이런 문제를 실제 볼루스와 함께 관찰하면서 어떤 식이와 자세, 보상전략이 더 안전하고 효율적인지 확인할 수 있다는 것입니다. 다만 검사 결과를 그대로 모든 식사 상황에 적용하기보다 환자의 피로도, 인지기능, 자세 유지능력, 보호자의 도움 정도, 실제 식사환경과 영양·수분 상태를 함께 고려해야 합니다. 뇌졸중 환자의 연하장애는 치료와 재평가가 연결되어야 하는 상태이므로 검사 결과가 달라지거나 임상 증상이 변화하면 필요에 따라 VFSS 또는 FEES 등을 다시 시행해 치료계획을 조정할 수 있습니다.

질문 QnA

VFSS 결과지에 삼킴 지연이라고 적혀 있으면 어느 단계가 문제인가요?

삼킴 지연이라는 표현만으로 구강기인지 인두기인지 바로 확정할 수는 없습니다. 볼루스가 입안에서 이동하는 시간이 긴 것인지, 인두에 도달한 뒤 삼킴 반응이 늦게 시작되는 것인지 영상을 함께 확인해야 합니다. 특히 swallow initiation timing과 구강 수송, 잔여물, 후두 폐쇄를 같이 보는 것이 중요합니다.

삼킴 유발이 늦으면 흡인 위험이 반드시 높은가요?

반드시 그렇지는 않습니다. 삼킴 반응이 지연되어도 후두가 충분히 닫히고 볼루스가 안전하게 통과할 수 있다면 실제 흡인이 발생하지 않을 수 있습니다. 반대로 삼킴 지연과 후두 폐쇄 지연이 함께 있거나 묽은 액체가 빠르게 이동하면 침투나 흡인 위험이 증가할 수 있으므로 VFSS에서 실제 기도 침범 여부와 발생 시점을 확인해야 합니다.

Vallecular residue가 많으면 삼킴 지연 때문인가요?

Vallecular residue는 삼킴 지연과 직접적으로 같은 의미는 아닙니다. 혀뿌리 후퇴가 부족하거나 인두 추진력이 떨어지는 경우에도 증가할 수 있습니다. 따라서 잔여물의 위치와 양을 확인하면서 혀뿌리 움직임, 인두 수축, 후두 상승 등을 함께 평가해야 합니다.

VFSS에서 안전하게 삼킨 음식은 집에서도 그대로 먹어도 되나요?

VFSS 결과는 실제 검사 조건에서의 삼킴 기능을 보여주는 것이므로 집에서 항상 동일하게 재현된다고 단정할 수는 없습니다. 환자의 피로도와 식사속도, 자세, 인지상태, 보호자 도움 등을 함께 고려해 식이와 보상전략을 결정해야 하며, 담당 재활의학과와 연하재활 전문가의 지시에 따라 적용하는 것이 안전합니다.

 

뇌졸중 환자의 VFSS 결과에서 삼킴 지연을 해석할 때 가장 중요한 것은 결과지의 한 단어를 보고 바로 결론을 내리지 않는 것입니다. 먼저 음식이나 액체가 구강 안에서 얼마나 오래 머물렀는지, 혀의 추진이 충분했는지 확인하고, 이후 볼루스가 인두로 넘어간 뒤 삼킴 반응이 적절한 시점에 시작됐는지를 확인해야 합니다. 구강 수송이 느린 경우에는 구강기 문제가 중심일 수 있고, 볼루스가 인두 깊숙한 곳까지 내려갔는데도 삼킴 반응이 늦게 시작된다면 인두 삼킴 유발 지연을 고려할 수 있습니다. 여기에 후두전정 폐쇄가 늦거나 불완전한지, 실제로 침투나 흡인이 발생했는지, 삼킴 후 vallecular 또는 pyriform sinus에 잔여물이 남는지를 함께 확인해야 환자의 실제 위험도를 파악할 수 있습니다. 특히 뇌졸중 환자는 감각저하나 기침 반응 저하로 silent aspiration이 나타날 수 있기 때문에 기침이 없다는 사실만으로 안전하다고 판단해서는 안 됩니다. VFSS는 구강과 인두의 움직임을 실시간으로 관찰하고 다양한 볼루스와 자세, 보상전략을 시험해볼 수 있기 때문에 이후 연하재활과 식이 조절을 결정하는 데 중요한 정보를 제공합니다. 따라서 결과를 해석할 때는 단순히 “삼킴이 느리다”에서 끝내기보다 어느 단계에서 지연이 발생했는지, 그 지연이 기도 보호와 잔여물에 어떤 영향을 주는지, 그리고 실제 식사에서 적용할 수 있는 안전한 조건은 무엇인지를 연결해서 보는 것이 중요합니다. 최종적인 식이와 재활치료 계획은 VFSS 한 장의 결과만으로 결정하기보다 환자의 의식과 인지기능, 자세 유지능력, 피로도, 영양과 수분 상태, 실제 식사 수행능력을 함께 평가해 담당 재활의학과와 연하장애 전문 의료진이 개별적으로 정하는 것이 안전합니다.